DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(art. 46 D.P.R. 445/2000)

Io sottoscritto/a _______________________________ nato/a a ______________________

il ___________, residente a ___________________, via _________________ n. _______

consapevole delle sanzioni penali e delle altre conseguenze previste per il caso di dichiarazione mendace, così come stabilito dagli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000, sotto la mia personale responsabilità

DICHIARO
(segnare le ipotesi che interessano)
         di essere nato a__________________________________________________ il_________________________
         di essere  residente _____________________________ via ____________________________ n. ___________
         di essere cittadino italiano (oppure) _____________________________________________________________
         di godere dei diritti politici ____________________________________________________________________
         di essere celibe/nubile/libero di stato
         di essere coniugato con _____________________________________________________________________
         di essere vedovo di _________________________________________________________________________

         che lo stato di famiglia è composto , oltre che da me, dalle seguenti persone

            _________________________________________________________________________________________

            _________________________________________________________________________________________

            _________________________________________________________________________________________

            _________________________________________________________________________________________
         la mia esistenza in vita 
         che mio figlio ________________________________ è nato a ______________________________________
            il _________________________
         che ________________________________________________________(coniuge, ascendente, discendente) è                                deceduto a ______________________________________ il _______________________
         di trovarmi, agli effetti militari, nella posizione di  ________________(arruolato, in attesa di chiamata,                                    congedato per fine ferma, riformato, dispensato, esentato, rinviato per motivi di……)
         di essere iscritto nell’albo/elenco _______________________________________________________________
         di essere in possesso del titolo di studio di ________________________________________________________
         di avere la qualifica professionale di _____________________________________________________________
         di aver sostenuto i seguenti esami ______________________________________________________________
         di essere in possesso del seguente titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento, di                                       qualificazione tecnica _________________________________________________________
         che la mia situazione reddituale e/o economica è la seguente:
             Euro ______________________________________ per l’anno __________________________________
         di aver assolto agli obblighi contributivi nei confronti di _____________________________ (INPS, INAIL, ecc)
             per il periodo __________________________________, avendo versato Euro ___________________________
         che il numero di codice fiscale/partita iva è il seguente: ________________________________________
         di essere disoccupato, iscritto nelle relative liste presso l’Ufficio ______________________________________
         di essere pensionato, cat. ______________, e di percepire a tale titolo Euro ____________________ mensili
         di essere studente iscritto a ___________________________________________________________________
         di essere casalinga __________________________________________________________________________
         di essere il legale rappresentante di _____________________________ in qualità di ______________________                                 (genitore che esercita la patria potestà sui figli minori, tutore, curatore)
         di essere legale rappresentante di ______________________________ (società, cooperativa, associazione, ecc.)
         di essere iscritto presso _____________________________ (associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo)
         di non aver riportato condanne penali
         di avere a proprio carico il/la sig./a _____________________________________________________________
         di essere a carico del sig./a ____________________________________________________________________

         i seguenti dati personali, a mia conoscenza, contenuti nei registri dello Stato Civile

           _________________________________________________________________________________________

            _________________________________________________________________________________________

            _________________________________________________________________________________________

            _______________________________________________________________________________________
     

 
       _________________ , lì _____________________
 

 
                                                                                                                                                           _____________________
                                                                                                                                                                             FIRMA
 

 

INFORMATIVA LEGGE 675/96 ART. 10

I dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

L’interessato può in qualsiasi momento esercitare i diritti previsti dall’art. 13 della legge 675/96 e successive modifiche e integrazioni (Tutela dei dati personali).